Sutura - Parte 02

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Calibre de fios

.2- Colágeno

O colágeno é composto de material monofilamentoso e foi introduzido em 1964. É feito de tendão flexor de bovino, tratado com formaldeído ou sais de cromo, ou ambos.

Sua natureza não asséptica e simplicidade no processamento são algumas vantagens, se comparado ao categute cirúrgico.

As suturas de colágeno são feitas atualmente em diâmetros finos e são usadas quase que exclusivamente em cirurgia oftálmica.

6- FIOS DE SUTURA ABSORVÍVEIS DE ORIGEM SINTÉTICA

Esses tipos de suturas foram introduzidos para reduzir a variação na absorção e conseqüente perda de tensão superficial associada aos produtos naturais.

6.1- Ácido poliglicólico (pga) - dexon

É um polímero multifilamentoso do ácido glicólico (ácido hidroxiacético) que foi descrito pela primeira vez em 1970. Seu nome comercial é Dexon, nos tamanhos 7-0 a 3.

O método de absorção de Dexon difere do categute. O Dexon é absorvido por hidrólise não por fagocitose, possivelmente através de esterases. Existe a hipótese suspeita que os produtos de degradação do PGA são potentes agentes antibacterianos. A absorção está associada com uma grande redução do processo inflamatório se comparado com o categute.

A absorção completa ocorre usualmente em 100 a 120 dias.

A hidrólise do PGA se processa mais rápida em presença de ambiente alcalino. O Dexon é relativamente forte e similar a poliglactina 910 e ao náilon monofilamentoso. Tem maior tensão de estiramento que o categute, seda e algodão.

A perda da tensão é ao redor de 37% nos primeiros 7 dias após o implante e 80% em dois dias. Nenhuma tensão está presente aos 28 dias. Devido a sua rápida perda da tensão de estiramento, o PGA é inferior aos materiais não absorvíveis quando usados em tecidos com cicatrização vagarosa como ligamentos, tendões e cápsulas articulares.

Deve-se considerar que o Dexon tem uma tensão de estiramento superior ao categute durante a fase mais crítica da reparação das feridas.

O Dexon pode ser usado em grande variedade de procedimentos cirúrgicos é bem tolerado não só em feridas limpas mas também em situações de infecção.

As desvantagens do PGA incluem a tendência de cortar os tecidos, principalmente os friáveis, menor segurança nos nós que o categute.

A fricção pode ser reduzida, umedecendo o fio antes do uso. A segurança dos nós pode ser aumentada apertando individualmente cada nó.

6.2- Poliglactina 910 - vicryl

É uma fibra sintética, trançada, composta de ácido glicólico e láctico, em uma proporção de 9:1. Esta sutura é trançada para melhorar o manuseio. Seu nome comercial é Vicryl.

O Vicryl é mais hidrofóbico e mais resistente à hidrólise que o Dexon.

Esta sutura é esterilizada pelo óxido de etileno e disponível coberta e descoberta. A cobertura é feita com uma mistura de esterato de cálcio e um copolímero dos ácidos lactivo e glicolido numa proporção de 65:35.

O mecanismo de absorção é o mesmo do Dexon (hidrólise), e ocorre entre 60 e 90 dias após o implante. É mais forte que o PGA em todo tempo do implante, principalmente de 0 a 35 dias. Esta sutura perde 50% de sua tensão depois de 14 dias e 80% após 21 dias.

Sua absorção não depende do diâmetro da sutura. É mais forte que o categute, e é bem tolerado em muitas condições diferentes em feridas.

Não promove nenhuma manifestação vascular aguda após o implante. As reações celulares são predominantemente mononucleares e na vizinhança à área do implante.

6.3- Polidiaxonona (pds)

Esta sutura sintética monofilamentosa é um polímero da paradioxanona. É esterilizada pelo óxido de etileno, possui grande flexibilidade, maior que o Dexon, Vicryl ou polipropileno.

Sua degradação é através da hidrólise, que ocorre em velocidade regular e de uma maneira previsível nos tecidos. A perda da tensão de estiramento é menor que do Dexon ou do Vycril. Perde 26% de sua tensão após duas semanas, 42% após 4 semanas e 86% após 8 semanas.

A absorção é mais lenta que o Dexon e o Vicryl. Existe ainda evidência aos 91 dias e fica totalmente absorvida em 182 dias após o implante. Os produtos de degradação são excretados primariamente pela urina.

O PDS II é um produto novo que possui todas as características do “velho” PDS exceto que o tempo de retenção da tensão do estiramento foi aumentado. Os macrófagos e os fibroblastos são as células mais observadas na absorção.

6.4- Poligliconato - maxon

Esse é um fio de sutura recente, produzido a partir de um copolimero do carbonato de glicolideo e trimetilene (GTMC). Seu nome comercial é Maxon. Esta sutura foi feita para ter o desempenho previsível de uma sutura sintética absorvível “in vivo” com as características de manuseio de uma sutura monofilamentosa.

O Maxon tem uma tensão de estiramento inicial superior a do Dexon, Vicryl e polidiaxanona.

É degradado por hidrólise. Retém a tensão de estiramento em 81% ao 14 dias, 59% em 28 dias e 30% em 42 dias.

De uma maneira geral, a meia vida da tensão (tempo em que a tensão diminui em 50%) das suturas sintéticas absorvíveis é:

Dexon - 2 semanas

Vicryl - 2 semanas

Maxon - 3 semanas

Polidioxanona - 6 semanas.

7- FIOS NÃO ABSORVÍVEIS

De origem natural:

seda

algodão

metais

7.1- Seda

A seda é obtida da larva do bicho da seda. Está disponível na forma torcida ou trançada. Pode ser tratada por imersão em óleo vegetal, cera ou silicone, a fim de diminuir a capilaridade. Apesar de ser classificada como uma sutura não absorvível, ela pode ser absorvida a longo prazo. A seda perde 30% de sua tensão de estiramento em duas semanas, 50% em um ano e praticamente toda tensão ao redor de dois anos.

Vantagens: barata, excelente manuseio, e boa segurança nos nós.

Desvantagens: maior reação tecidual que outros materiais não absorvíveis. Pode servir de “nidus” no sistema urinário, ou promover úlceras quando na luz de órgãos do sistema gastrintestinal.

A cera ou o silicone diminuem a segurança dos nós, e ela fica mais fraca quando molhada. É recomendada para unir tecidos em presença da contaminação.

7.2- Algodão

O algodão possui fibras naturalmente torcidas. Foi introduzido no final da década de 1930.

A principal propriedade é de aumentar sua tensão de estiramento quando molhado. Outras vantagens incluem uma melhor segurança nos nós que a seda, perda lenta da tensão de estiramento (50% em 6 meses e 70% em dois anos).

Desvantagens: provoca uma reação tecidual semelhante à da seda, potencializa infecções, é muito capilar e seu manuseio não é muito bom.

7.3- Suturas metálicas

Aço Inoxidável

Tem sido usado por séculos. É atualmente a única sutura metálica com alguma aceitação. O aço inoxidável disponível é do tipo autêntico contendo ferro, cromo, níquel e molibdênio. Está disponível nas formas monofilamentosa ou torcida.

Vantagens: não promove reação inflamatória nos tecidos, possui maior tensão de estiramento de todos os materiais quando implantado nos tecidos, possui a maior segurança nos nós de todos os materiais, pode ser autoclavado, e é recomendado para tecidos com cicatrização lenta.

A forma monofilamentosa pode ser usada em feridas contaminadas e infectadas.

Desvantagens: tendência a cortar os tecidos, manuseio pobre (principalmente para atar os nós), quebra quando torcido muitas vezes no mesmo ponto e promove necrose tecidual pelo movimento dos tecidos contra as pontas não flexíveis.

Outras Suturas Metálicas

O tântalo, o alumínio e a prata têm sido usados como material de sutura, porém sem grande aceitação em cirurgia. O tântalo por ser um metal puro, tem sido usado como sutura e como malha para reparação de hérnias.

Atualmente, o alumínio, prata e ouro são usados para próteses.

8- FIOS DE SUTURA NÃO ABSORVÍVEIS SINTÉTICOS

8.1- Poliamidas

Náilon e caprolactam polimerizável, poliéster, polibutester.

Náilon

O náilon é um termoplástico que contém aminas e é derivado do ácido adipico. Encontra-se disponível na forma de sutura mono e multifilamentosa. Após sua implantação, perde ao redor de 30% de sua tensão de estiramento em dois anos (o monofilamentoso). O náilon multifilamentoso perde toda sua tensão ao redor de 6 meses. A perda desta tensão está associada a degradação química do náilon, e há suspeita que os produtos de degradação são agentes antibacterianos potentes.

Vantagens: é biologicamente inerte não capilar na forma monofilamentosa e possui uma tensão de estiramento similar a do polipropileno.

Possui grande aplicação como material de sutura. A incidência de infecção em tecidos contaminados contendo náilon monofilamentoso é mais baixa do que qualquer outro material de sutura não absorvível, com exceção do prolipropileno. Possui mínima diferença microscópica quanto a reação tecidual se comparado ao aço inoxidável. Pode ser usado em qualquer tecido, porém não é recomendado para cavidade serosa ou sinovial, devido a irritação pela fricção de suas pontas.

Desvantagens: pobre manuseio e pouca segurança nos nós. Possui “memória” que é a tendência de reverter a sua configuração original.

A segurança dos nós pode ser melhorada, dando-se 4 ou 5 nós, o que prolonga o tempo de realização da sutura.

Caprolactam

É uma sutura de poliamida multifilamentosa, torcida, da família do náilon. Foi introduzida em Veterinária ao redor de 1940 e está disponível somente em diâmetro grande, podendo ser esterilizado por autoclave. A esterilização química não é suficiente.

Quando comparado ao náilon, o caprolactam tem uma tensão de estiramento maior, porém quando molhado perde ao redor de 20% da tensão.

Promove mais reação inflamatória quando usado em suturas de pele, que a de um grampo de aço inoxidável.

Poliéster

É uma sutura multifilamentosa, disponível em forma simples e coberta, com polibutilato, teflon e silicone. Foi introduzida no final da década de 50.

Vantagens: é muito forte - a sutura não metálica mais forte que existe. As de pequeno diâmetro promovem grande tensão de estiramento inicial, com pequena perda após a implantação. Oferece um bom suporte para tecidos de lenta cicatrização.

Desvantagens: manuseio limitado, grande coeficiente de fricção (a cobertura geralmente diminui este coeficiente), pobre segurança dos nós (recomenda-se 5 nós apertados), é a mais reativa das suturas sintéticas (reação comparável à do categute). Seu uso em feridas contaminadas tem sido associada com infecção local persistente e reação tecidual exagerada.

Poliolefina

Este material induz pequena reação nos tecidos e é hidrofóbica. Seus dois representantes disponíveis são o polipropileno e o polietileno.

a) Polipropileno

Sutura introduzida em 1961 e é um polímero do propileno, um derivado do gás propano. Disponível na cor azul e natural.

Vantagens: grande segurança nos nós (melhor do que qualquer outro material monofilamentoso, não sintético não metálico), retém sua tensão de estiramento após a implantação nos tecidos, não é enfraquecido pelas enzimas teciduais e é por isso usado em sutura cardiovascular.

Devido a sua grande flexibilidade, é recomendado para uso em tecidos que tenham capacidade de elongação, como pele e músculo cardíaco.

Possui também o menor efeito potencial de transformar uma ferida contaminada em infectada. (grande resistência à infecção bacteriana).

Desvantagens: o fio torna-se escorregadio.

b) Polietileno

É uma sutura monofilamentosa com excelente tensão de estiramento, porém com muito pouca tensão nos nós. Pode ser autoclavado sem perda considerável de tensão.

O polietileno é semelhante ao polipropileno com reação a mínima reatividade tecidual e sua resistência a contaminação bacteriana.

A maior desvantagem é pouca segurança dos nós.

8.1.5- Polibutester

É o único copolímero que é flexível. É monofilamentoso e possui o nome comercial de Novafil. Seu manuseio é considerado melhor que o náilon e polipropileno, enquanto sua tensão e segurança dos nós são semelhantes.

Quando tantos tipos de suturas estão disponíveis, a seleção apropriada pode ser difícil.

O material de sutura deve ser escolhido na base de suas propriedades biológicas conhecidas e da situação clínica presente no momento.

Deve-se considerar também que determinado material é superior a outros em diferentes tipos e ambientes de feridas.

Princípios a serem observados na escolha de um material de sutura:

• as suturas devem ser tão ou mais fortes do que os tecidos normais através dos quais são colocadas;

• a pele e a fáscia são os tecidos mais fortes, sendo que o estômago, intestino e bexiga urinária são os mais fracos;

• as suturas não são necessárias após a ferida ter cicatrizado;

• as feridas viscerais cicatrizam rapidamente, mantendo a tensão entre 14 e 21 dias, sendo que as suturas absorvíveis são mais adequadas para estes tecidos.

• a fáscia e a pele cicatrizam com mais vagar, sendo as suturas não absorvíveis as mais indicadas;

• suturas monofilamentosas suportam mais contaminação do que as suturas multifilamentosas;

• suturas sintéticas são superiores às suturas naturais;

• ácido poliglicólico, poliglactina 910, polidioxanona, náilon monofilamentoso e polipropileno têm a menor incidência de infecção quando usado em tecidos contaminados.

• as condições mecânicas das suturas devem ser similares a dos tecidos a serem unidos.

9- SELEÇÃO DO TAMANHO DE SUTURA APROPRIADO

A seleção da sutura apropriada envolve a escolha do tipo e tamanho certos.

As suturas são medidas em sistema métrico ou USP. O menor tamanho é 10-0 (0000000000) e o maior 7.

Os fios de aço inoxidável são classificados de acordo com a recomendação de Brown e Sharp (B&S), sendo que a medida 41 equivale a 7-0 e a medida 18 equivale a 7.