16 de março de 2012

Sutura - Parte 02

5

Calibre de fios

.2- Colágeno

O colágeno é composto de material monofilamentoso e foi introduzido em 1964. É feito de tendão flexor de bovino, tratado com formaldeído ou sais de cromo, ou ambos.

Sua natureza não asséptica e simplicidade no processamento são algumas vantagens, se comparado ao categute cirúrgico.

As suturas de colágeno são feitas atualmente em diâmetros finos e são usadas quase que exclusivamente em cirurgia oftálmica.

6- FIOS DE SUTURA ABSORVÍVEIS DE ORIGEM SINTÉTICA

Esses tipos de suturas foram introduzidos para reduzir a variação na absorção e conseqüente perda de tensão superficial associada aos produtos naturais.

6.1- Ácido poliglicólico (pga) - dexon

É um polímero multifilamentoso do ácido glicólico (ácido hidroxiacético) que foi descrito pela primeira vez em 1970. Seu nome comercial é Dexon, nos tamanhos 7-0 a 3.

O método de absorção de Dexon difere do categute. O Dexon é absorvido por hidrólise não por fagocitose, possivelmente através de esterases. Existe a hipótese suspeita que os produtos de degradação do PGA são potentes agentes antibacterianos. A absorção está associada com uma grande redução do processo inflamatório se comparado com o categute.

A absorção completa ocorre usualmente em 100 a 120 dias.

A hidrólise do PGA se processa mais rápida em presença de ambiente alcalino. O Dexon é relativamente forte e similar a poliglactina 910 e ao náilon monofilamentoso. Tem maior tensão de estiramento que o categute, seda e algodão.

A perda da tensão é ao redor de 37% nos primeiros 7 dias após o implante e 80% em dois dias. Nenhuma tensão está presente aos 28 dias. Devido a sua rápida perda da tensão de estiramento, o PGA é inferior aos materiais não absorvíveis quando usados em tecidos com cicatrização vagarosa como ligamentos, tendões e cápsulas articulares.

Deve-se considerar que o Dexon tem uma tensão de estiramento superior ao categute durante a fase mais crítica da reparação das feridas.

O Dexon pode ser usado em grande variedade de procedimentos cirúrgicos é bem tolerado não só em feridas limpas mas também em situações de infecção.

As desvantagens do PGA incluem a tendência de cortar os tecidos, principalmente os friáveis, menor segurança nos nós que o categute.

A fricção pode ser reduzida, umedecendo o fio antes do uso. A segurança dos nós pode ser aumentada apertando individualmente cada nó.

6.2- Poliglactina 910 - vicryl

É uma fibra sintética, trançada, composta de ácido glicólico e láctico, em uma proporção de 9:1. Esta sutura é trançada para melhorar o manuseio. Seu nome comercial é Vicryl.

O Vicryl é mais hidrofóbico e mais resistente à hidrólise que o Dexon.

Esta sutura é esterilizada pelo óxido de etileno e disponível coberta e descoberta. A cobertura é feita com uma mistura de esterato de cálcio e um copolímero dos ácidos lactivo e glicolido numa proporção de 65:35.

O mecanismo de absorção é o mesmo do Dexon (hidrólise), e ocorre entre 60 e 90 dias após o implante. É mais forte que o PGA em todo tempo do implante, principalmente de 0 a 35 dias. Esta sutura perde 50% de sua tensão depois de 14 dias e 80% após 21 dias.

Sua absorção não depende do diâmetro da sutura. É mais forte que o categute, e é bem tolerado em muitas condições diferentes em feridas.

Não promove nenhuma manifestação vascular aguda após o implante. As reações celulares são predominantemente mononucleares e na vizinhança à área do implante.

6.3- Polidiaxonona (pds)

Esta sutura sintética monofilamentosa é um polímero da paradioxanona. É esterilizada pelo óxido de etileno, possui grande flexibilidade, maior que o Dexon, Vicryl ou polipropileno.

Sua degradação é através da hidrólise, que ocorre em velocidade regular e de uma maneira previsível nos tecidos. A perda da tensão de estiramento é menor que do Dexon ou do Vycril. Perde 26% de sua tensão após duas semanas, 42% após 4 semanas e 86% após 8 semanas.

A absorção é mais lenta que o Dexon e o Vicryl. Existe ainda evidência aos 91 dias e fica totalmente absorvida em 182 dias após o implante. Os produtos de degradação são excretados primariamente pela urina.

O PDS II é um produto novo que possui todas as características do “velho” PDS exceto que o tempo de retenção da tensão do estiramento foi aumentado. Os macrófagos e os fibroblastos são as células mais observadas na absorção.

6.4- Poligliconato - maxon

Esse é um fio de sutura recente, produzido a partir de um copolimero do carbonato de glicolideo e trimetilene (GTMC). Seu nome comercial é Maxon. Esta sutura foi feita para ter o desempenho previsível de uma sutura sintética absorvível “in vivo” com as características de manuseio de uma sutura monofilamentosa.

O Maxon tem uma tensão de estiramento inicial superior a do Dexon, Vicryl e polidiaxanona.

É degradado por hidrólise. Retém a tensão de estiramento em 81% ao 14 dias, 59% em 28 dias e 30% em 42 dias.


De uma maneira geral, a meia vida da tensão (tempo em que a tensão diminui em 50%) das suturas sintéticas absorvíveis é:

Dexon - 2 semanas

Vicryl - 2 semanas

Maxon - 3 semanas

Polidioxanona - 6 semanas.

7- FIOS NÃO ABSORVÍVEIS

De origem natural:

seda

algodão

metais

7.1- Seda

A seda é obtida da larva do bicho da seda. Está disponível na forma torcida ou trançada. Pode ser tratada por imersão em óleo vegetal, cera ou silicone, a fim de diminuir a capilaridade. Apesar de ser classificada como uma sutura não absorvível, ela pode ser absorvida a longo prazo. A seda perde 30% de sua tensão de estiramento em duas semanas, 50% em um ano e praticamente toda tensão ao redor de dois anos.

Vantagens: barata, excelente manuseio, e boa segurança nos nós.

Desvantagens: maior reação tecidual que outros materiais não absorvíveis. Pode servir de “nidus” no sistema urinário, ou promover úlceras quando na luz de órgãos do sistema gastrintestinal.

A cera ou o silicone diminuem a segurança dos nós, e ela fica mais fraca quando molhada. É recomendada para unir tecidos em presença da contaminação.

7.2- Algodão

O algodão possui fibras naturalmente torcidas. Foi introduzido no final da década de 1930.

A principal propriedade é de aumentar sua tensão de estiramento quando molhado. Outras vantagens incluem uma melhor segurança nos nós que a seda, perda lenta da tensão de estiramento (50% em 6 meses e 70% em dois anos).

Desvantagens: provoca uma reação tecidual semelhante à da seda, potencializa infecções, é muito capilar e seu manuseio não é muito bom.

7.3- Suturas metálicas

Aço Inoxidável

Tem sido usado por séculos. É atualmente a única sutura metálica com alguma aceitação. O aço inoxidável disponível é do tipo autêntico contendo ferro, cromo, níquel e molibdênio. Está disponível nas formas monofilamentosa ou torcida.

Vantagens: não promove reação inflamatória nos tecidos, possui maior tensão de estiramento de todos os materiais quando implantado nos tecidos, possui a maior segurança nos nós de todos os materiais, pode ser autoclavado, e é recomendado para tecidos com cicatrização lenta.

A forma monofilamentosa pode ser usada em feridas contaminadas e infectadas.

Desvantagens: tendência a cortar os tecidos, manuseio pobre (principalmente para atar os nós), quebra quando torcido muitas vezes no mesmo ponto e promove necrose tecidual pelo movimento dos tecidos contra as pontas não flexíveis.


Outras Suturas Metálicas

O tântalo, o alumínio e a prata têm sido usados como material de sutura, porém sem grande aceitação em cirurgia. O tântalo por ser um metal puro, tem sido usado como sutura e como malha para reparação de hérnias.

Atualmente, o alumínio, prata e ouro são usados para próteses.

8- FIOS DE SUTURA NÃO ABSORVÍVEIS SINTÉTICOS

8.1- Poliamidas

Náilon e caprolactam polimerizável, poliéster, polibutester.


Náilon

O náilon é um termoplástico que contém aminas e é derivado do ácido adipico. Encontra-se disponível na forma de sutura mono e multifilamentosa. Após sua implantação, perde ao redor de 30% de sua tensão de estiramento em dois anos (o monofilamentoso). O náilon multifilamentoso perde toda sua tensão ao redor de 6 meses. A perda desta tensão está associada a degradação química do náilon, e há suspeita que os produtos de degradação são agentes antibacterianos potentes.

Vantagens: é biologicamente inerte não capilar na forma monofilamentosa e possui uma tensão de estiramento similar a do polipropileno.

Possui grande aplicação como material de sutura. A incidência de infecção em tecidos contaminados contendo náilon monofilamentoso é mais baixa do que qualquer outro material de sutura não absorvível, com exceção do prolipropileno. Possui mínima diferença microscópica quanto a reação tecidual se comparado ao aço inoxidável. Pode ser usado em qualquer tecido, porém não é recomendado para cavidade serosa ou sinovial, devido a irritação pela fricção de suas pontas.

Desvantagens: pobre manuseio e pouca segurança nos nós. Possui “memória” que é a tendência de reverter a sua configuração original.

A segurança dos nós pode ser melhorada, dando-se 4 ou 5 nós, o que prolonga o tempo de realização da sutura.



Caprolactam

É uma sutura de poliamida multifilamentosa, torcida, da família do náilon. Foi introduzida em Veterinária ao redor de 1940 e está disponível somente em diâmetro grande, podendo ser esterilizado por autoclave. A esterilização química não é suficiente.

Quando comparado ao náilon, o caprolactam tem uma tensão de estiramento maior, porém quando molhado perde ao redor de 20% da tensão.

Promove mais reação inflamatória quando usado em suturas de pele, que a de um grampo de aço inoxidável.


Poliéster

É uma sutura multifilamentosa, disponível em forma simples e coberta, com polibutilato, teflon e silicone. Foi introduzida no final da década de 50.

Vantagens: é muito forte - a sutura não metálica mais forte que existe. As de pequeno diâmetro promovem grande tensão de estiramento inicial, com pequena perda após a implantação. Oferece um bom suporte para tecidos de lenta cicatrização.

Desvantagens: manuseio limitado, grande coeficiente de fricção (a cobertura geralmente diminui este coeficiente), pobre segurança dos nós (recomenda-se 5 nós apertados), é a mais reativa das suturas sintéticas (reação comparável à do categute). Seu uso em feridas contaminadas tem sido associada com infecção local persistente e reação tecidual exagerada.


Poliolefina

Este material induz pequena reação nos tecidos e é hidrofóbica. Seus dois representantes disponíveis são o polipropileno e o polietileno.


a) Polipropileno

Sutura introduzida em 1961 e é um polímero do propileno, um derivado do gás propano. Disponível na cor azul e natural.

Vantagens: grande segurança nos nós (melhor do que qualquer outro material monofilamentoso, não sintético não metálico), retém sua tensão de estiramento após a implantação nos tecidos, não é enfraquecido pelas enzimas teciduais e é por isso usado em sutura cardiovascular.

Devido a sua grande flexibilidade, é recomendado para uso em tecidos que tenham capacidade de elongação, como pele e músculo cardíaco.

Possui também o menor efeito potencial de transformar uma ferida contaminada em infectada. (grande resistência à infecção bacteriana).

Desvantagens: o fio torna-se escorregadio.





b) Polietileno

É uma sutura monofilamentosa com excelente tensão de estiramento, porém com muito pouca tensão nos nós. Pode ser autoclavado sem perda considerável de tensão.

O polietileno é semelhante ao polipropileno com reação a mínima reatividade tecidual e sua resistência a contaminação bacteriana.

A maior desvantagem é pouca segurança dos nós.



8.1.5- Polibutester

É o único copolímero que é flexível. É monofilamentoso e possui o nome comercial de Novafil. Seu manuseio é considerado melhor que o náilon e polipropileno, enquanto sua tensão e segurança dos nós são semelhantes.


Quando tantos tipos de suturas estão disponíveis, a seleção apropriada pode ser difícil.

O material de sutura deve ser escolhido na base de suas propriedades biológicas conhecidas e da situação clínica presente no momento.

Deve-se considerar também que determinado material é superior a outros em diferentes tipos e ambientes de feridas.


Princípios a serem observados na escolha de um material de sutura:

  • as suturas devem ser tão ou mais fortes do que os tecidos normais através dos quais são colocadas;

  • a pele e a fáscia são os tecidos mais fortes, sendo que o estômago, intestino e bexiga urinária são os mais fracos;

  • as suturas não são necessárias após a ferida ter cicatrizado;

  • as feridas viscerais cicatrizam rapidamente, mantendo a tensão entre 14 e 21 dias, sendo que as suturas absorvíveis são mais adequadas para estes tecidos.

  • a fáscia e a pele cicatrizam com mais vagar, sendo as suturas não absorvíveis as mais indicadas;

  • suturas monofilamentosas suportam mais contaminação do que as suturas multifilamentosas;

  • suturas sintéticas são superiores às suturas naturais;

  • ácido poliglicólico, poliglactina 910, polidioxanona, náilon monofilamentoso e polipropileno têm a menor incidência de infecção quando usado em tecidos contaminados.

  • as condições mecânicas das suturas devem ser similares a dos tecidos a serem unidos.

9- SELEÇÃO DO TAMANHO DE SUTURA APROPRIADO

A seleção da sutura apropriada envolve a escolha do tipo e tamanho certos.

As suturas são medidas em sistema métrico ou USP. O menor tamanho é 10-0 (0000000000) e o maior 7.

Os fios de aço inoxidável são classificados de acordo com a recomendação de Brown e Sharp (B&S), sendo que a medida 41 equivale a 7-0 e a medida 18 equivale a 7.

AGULHAS DE SUTURA

Fundo


  1. Sem fundo - a fio é inserido dentro da agulha - este tipo é chamado de atraumática. Quando existe agulha em ambas extremidades do fio é chamado de dupla.

  2. Fundo regular, alongado

  3. Fundo quadrado

  4. Fundo arredondado

  5. Fundo de Benjamim

  6. Fundo francês, em garfo ou falso - quando o fio pode ser inserido por pressão, sem ser enfiado.



Benjamin Rombo Atraumático Francês ou falso

Corpo

O corpo é classificado de acordo com o formato de sua secção, que pode variar nos diferentes pontos da agulha. Podem ser, redondos, ovalados, triangulares, em forma de losango, etc.

Curvatura - podem ser:

Retas

3/8 de círculo

Meio círculo

5/8 de círculo

Meia curva

Dupla curvatura

Semi-reta.




Circular, corpo redondo (atraumática) Cortante (traumática)






Meia curva-traumática-fundo regular





Meia curva – traumática – fundo regular


Formatos variados




Corpo e Pontas


A

s pontas devem ser arredondadas, em forma de trocarte,com corpo cortante triangular, cortante reverso, cortante lateral, redonda com ponta romba (para fígado), ponteaguda cortante. As cortantes são chamadas de traumáticas e as não cortantes de atraumáticas.

Agulhas traumáticas


Agulhas atraumáticas

V- SÍNTESE

1
- CONCEITO

Entende-se por síntese o conjunto de manobras manuais e instrumentais, destinadas a unir os tecidos separados, restituindo sua continuidade anatômica e funcional.

2- NORMAS PARA UMA BOA SUTURA

  • anti-sepsia e assepsia corretas;

  • união de tecidos de mesma natureza, de acordo com os diferentes planos;

  • hemostasia adequada;

  • abolição dos espaços mortos;

  • lábios ou bordas da ferida limpos e sem anfractuosidades;

  • ausência de corpos estranhos ou de tecidos desvitalizados;

  • emprego de suturas e fios adequados, realizados com técnica apropriada.


Se houvesse um material de sutura ideal, teria que se escolher somente o tamanho apropriado. Não existe um material de sutura ideal, porém os que existem disponíveis possuem excelentes propriedades.

3- CARACTERÍSTICAS DE UM MATERIAL DE SUTURA IDEAL

  • deve manter a tensão de estiramento até servir ao seu propósito;

  • não ser eletrolítico;

  • não capilar e monofilamentoso;

  • não provocar reações alérgicas, e não ser carcinogênico;

  • ser confortável ao usar, ter boa segurança nos nós;

  • provocar mínimas reações teciduais;

  • se for absorvível, ter sua absorção previsível;

  • se for não absorvível, ser encapsulado sem complicações;

  • passível de ser esterelizado e ser barato;


4- CLASSIFICAÇÃO DAS SUTURAS

Os fios são geralmente classificados em dois grandes grupos: absorvíveis e não absorvíveis.

  • Fios absorvíveis: são aqueles que sofrem degradação e rapidamente perdem sua tensão de estiramento em 60 dias.

  • Fios não absorvíveis: são aqueles que retêm a força de tensão por mais de 60 dias.

Os fios ainda podem ser classificados como naturais e sintéticos. Dentro dos materiais naturais absorvíveis tem-se o categute cirúrgico e o colágeno. Material sintético absorvível é o ácido poliglicólico (Dexon), poliglactina 910 (Vycril) e Maxon.

Nas fibras naturais não absorvíveis (incluindo os metais), tem-se a seda, algodão e o tântalo.

Materiais sintéticos não absorvíveis incluem as poliamidas (náilon, caprolactam polimerizado), poliéster, novafil, plásticos poliolefino (polipropileno epolietileno) e polibutester.

5- SUTURAS ABSORVÍVEIS DE ORIGEM ANIMAL

5.1- Categute

O categute cirúrgico ainda é o fio mais usado em suturas até agora.

É preparado tanto da submucosa do intestino delgado de ovinos ou da camada serosa do intestino delgado de bovinos. Teve seu nome originariamente dito por ser espichado como uma corda, porém mais tarde foi mudado para gato jovem (do inglês “kit” e “cat”).

É um material capilar, multifilamentoso, composto de muitas tiras que são torcidas em máquinas, polidas de maneira a ter uma superfície regular e macia que parecem ser de fio monofilamentoso. É tratado com formaldeído e esterilizado por radiação ionizável. Não pode ser autoclavado, pois o calor desnatura as proteínas e causa perda de tensão. A absorção do categute após seu implante obedece a um mecanismo de duas partes: primeiro a perda da tensão de estiramento resulta na separação molecular por ação de ácidos hidrolíticos e atividades colagenolítica; segundo, a digestão e absorção são feitos por enzimas proteolíticas que ocorre tardiamente. Devido a sua composição de colágeno, o categute estimula uma significante reação tipo corpo estranho nos tecidos. O categute possui uma grande variação na absorção e na perda da tensão superficial, o que o coloca em posição de inferioridade quando comparado com os fios sintéticos absorvíveis.

Uma absorção prematura acontece quando o categute é exposto às secreções ácidas (pepsina) do estômago, ambiente infectado, ou tecidos muito vascularizados. Sua absorção também é acelerada em pacientes com deficiência protéica. A diferença em diâmetro tem pouca influencia no tempo de absorção.

O categute médio perde ao redor de 33% de sua tensão original após 7 dias de implantado e cerca de 67% após 28 dias.

O categute cirúrgico está disponível na forma simples e cromada.

O tratamento com sais de cromo resulta em um aumento das ligações intermoleculares, tendo como resultado o aumento da tensão superficial e a resistência a digestão, com decréscimo da reatividade tecidual.

A graduação do categute cromado é:

cromado fraco (tipo B) - perda da tensão ao redor de 10 dias;

cromado médio (tipo C) - perda da tensão ao redor de 20 dias;

cromado extra (tipo D) - perda da tensão ao redor de 40 dias.

O tipo médio é mais usado em Medicina Veterinária.

Comercialmente é oferecido nos diâmetros de 7-0 (mais fino) a 4 (mais grosso) e vem veiculado em álcool.

Vantagens - muito bom manuseio, porém quando molhado, escorrega e enfraquece.

D
esvantagens -
reação inflamatória que provoca ocasionando a irregularidade na absorção.

PORTA AGULHAS

Partes: alça ou empunhadura, catraca ou cremalheira, articulação e ponta.




As agulhas curvas devem ser colocadas na ponta do porta agulha, a uma distância de um quarto do fundo da agulha. Não se usam porta-agulhas com agulhas retas. Quando são usados para fazer os pontos ou para atar os nós cirúrgicos, devem ser seguros como tesouras ou na palma da mão, sem os dedos nas alças.

MAYO - HEGAR MATHIEU OLSEN-HEGAR

( porta-agulhas e tesoura )

RETRATORES ou AFASTADORES

Os retratores podem causar lesões muito grandes nos tecidos, se usados impropriamente. A força excessiva aplicada a um retrator é um substituto muito pobre para uma incisão inadequada.

Uma compressa embebida em solução salina morna deve ser usada entre o retrator e os tecidos, de maneira a proteger as bordas de uma incisão abdominal ou torácica.





Afastador de

FARABEUF (manual)

Afastador de Afastador de

GELPI (autoestático) BALFOUR (autoestático)



Afastador de FINOCHIETTO (autoestático)

Pinças

HEMOSTÁTICAS




Catraca da

cremalheira


P

inça hemostática de PEAN MURPHY (apenas a ponta é diferente)





Pinças Hemostáticas Não Traumáticas

Este tipo de pinça é usado para ocluir a circulação em grandes vasos.




O vaso deve ser pinçado o suficiente para oclusão do fluxo sangüíneo, de maneira a minimizar o trauma vascular.


DIEFFENBACH reta ou curva MIXTER – curva, também usada para dissecação vascular



Pinças de Tecidos

Devem ser usadas nos tecidos para os quais foram planejadas de maneira a minimizar o trauma. Por exemplo, a pele não deve ser pinçada com pinças de Allis, que devem ser usadas em tecidos mais moles.



KOCHER



Tesouras

As tesouras são destruídas rapidamente quando usadas para outros fins que não os aconselhados.

Tesouras para cortar fios cirúrgicos - geralmente são tesouras retas ponta reta romba, e devem ser usadas para fios que não arames ou metálicos. As tesouras para cortar fios metálicos são especiais e menores que as cirúrgicas.

Para cortar fios cirúrgicos, abrem-se pouco as lâminas, que deslizam sobre as pontas a serem cortadas e viradas levemente antes das lâminas cortarem o fio. O tamanho do fio cortado vai depender do grau de rotação da tesoura.

Tesouras para tecidos devem ser usadas sempre que se possa ver o tecido entre suas lâminas.

Tesouras para dissecação romba, inserir as lâminas fechadas e abri-las, separando os tecidos.



Partes de uma tesoura:empunhadura, ramos, articulação e lâminas.


Ponta fina-fina fina-romba romba-romba






MAYO

METZEMBAUM


Tesoura de IRIS Tesouras para tecidos





Tesoura para fio e bandagem